KLAIM

Persyaratan Pengajuan Klaim Hospital Income

Pengajuan Klaim Hospital Income harus melengkapi data-data sebagai berikut :

  1. Fotocopy Polis Tertanggung (dengan status aktif).
  2. Fotocopy KTP Tertanggung, Pemegang Polis.
  3. Mengisi Formulir Surat Keterangan Dokter Umum / Spesialis (diisi dengan lengkap oleh dokter yang merawat).
  4. Mengisi Formulir Pengajuan Klaim Hospital Income (diisi dengan lengkap).
  5. Kwitansi asli Rawat Inap dari Rumah Sakit beserta perinciannya (Bila ajukan fotocopy harus dilegalisir dan penjelasan alasan pengajuan dengan kwitansi copy legalisir oleh Tertanggung).
  6. Kwitansi asli pembelian obat, harus dilengkapi dengan :
    • Copy resep obat dan infus
    • Copy resep alat-alat yang dipakai untuk pengobatan
  7. Kwitansi asli pemeriksaan laboratorim dan melampirkan semua hasil pemeriksaan laboratorium, yang terdiri dari:
    • Hasil Laboratorium
    • Rontgen / Thorax, CT Scan
    • USG, EKG, EEG, ECHO, PA
  8. Pengajuan Klaim max. 30 hari dari tanggal dirawat.
Persyaratan Pengajuan Klaim Meninggal Dunia EDUPLAN

(Proses dilakukan oleh Eka Life)Pengajuan Meninggal Dunia harus melengkapi data-data sebagai berikut :

  1. Fotocopy indentitas diri dan Kartu Keluarga dari Tertanggung dan Ahli Waris (dengan status aktif).
  2. Mengisi Formulir Klaim Meninggal Dunia.
  3. Mengisi Formulir Surat Keterangan Dokter Umum/Special yang berisikan diagnosa penyebab meninggal dunia (diisi dengan lengkap), fotocopy hasil pemeriksaan untuk menunjang diagnosa.
  4. Surat Keterangan Pemeriksaan mayat/visum (apabila meninggal dunia secara tidak wajar atau kecelakaan).
  5. Surat Keterangan dari Kepolisian (apabila meninggal dunia disebabkan karena mengalami kecelakaan).
  6. Surat Keterangan Kematian dari Pemerintah setempat.
  7. Keterangan dari Pemegang Polis dan copy saldo terakhir.
  8. Surat Keterangan Ahli waris yang ditunjuk dari instansi berwenang atau pengadilan.
Persyaratan Pengajuan Klaim Meninggal Dunia Individu

Pengajuan Meninggal Dunia harus melengkapi data-data sebagai berikut :

  1. Satu set Polis asli (dengan status aktif).
  2. Mengisi Formulir Klaim Meninggal Dunia.
  3. Mengisi Formulir Surat Keterangan Dokter Umum / Special yang berisikan diagnosa penyebab meninggal dunia ( diisi dengan lengkap ) dan fotocopy hasil pemeriksaan untuk menunjang diagnosa.
  4. Mengisi Formulir Daftar Pernyataan Klaim (diisi Ahli Waris).
  5. Surat Keterangan pemeriksaan mayat / visum (apabila meninggal dunia secara tidak wajar).
  6. Surat Keterangan dari Kepolisian (apabila meninggal dunia disebabkan karena mengalami kecelakaan).
  7. Surat Keterangan Kematian dari Pemerintah setempat.
  8. Fotocopy KTP almarhum dan KT asli Ahli waris dari Pemerintah setempat.
  9. Fotocopy Kartu Keluarga.
  10. Surat Keterangan Ahli waris yang ditunjuk.
  11. Akte Kematian (dapat disusulkan setelah jadi).
  12. Surat Pelimpahan wewenang dari Ahli waris.
Persyaratan Pengajuan Klaim Meninggal Dunia KPR

Pengajuan Meninggal Dunia harus melengkapi data-data sebagai berikut :

  1. Sertifikat Polis asli & fotocopy.
  2. Kwitansi Premi.
  3. Surat Persetujuan Kredit.
  4. Daftar Angsuran Kredit dari awal s/d akhir kontrak.
  5. Formulir Surat Pengajuan Klaim Meninggal Dunia.
  6. Formulir Surat Keterangan Dokter Umum / Spesialis.
  7. Formulir Daftar Pertanyaan Klaim.
  8. Surat Keterangan Pemeriksaan Mayat (Visum) – (Jika Ada).
  9. Surat Keterangan dari Kepolisian jika Meninggal karena kecelakaan.
  10. Surat Keterangan Kematian Dari Pemerintah setempat dilengkapi dengan:
    1. KTP Almarhum/Almarhumah. dan Ahli waris yang ditunjuk
    2. Kartu Keluarga
    3. Surat Keterangan Ahli waris yang ditunjuk
  11. Akte Kematian.
Persyaratan Pengajuan Klaim Payor’s Benefit

Pengajuan Klaim Payor Benefit harus melengkapi data-data sebagai berikut :

  1. Segera lapor ke PT. AXA Financial Indonesia dengan mengisi Formulir Klaim Payor’s Benefit (Paling lambat 60 hari dari Tertanggung dinyatakan cacat tetap total).
  2. Fotocopy KTP Pemegang Polis dan Tertanggung (yang masih berlaku).
  3. Mengisi Surat Keterangan Kondisi fisik Pemegang Polis adalah cacat tetap total berlanjut dan tidak dapat disembuhkan akibat kecelakaan atau penyakit (diisi dan ditandatangani oleh Dokter Ahli di Rumah Sakit yang merawat Tertanggung).
  4. Melampirkan semua hasil laboratorium dan pemeriksaan penunjang untuk membuat diagnosa.
  5. Surat Keterangan dari Kepolisian apabila mengalami kecelakaan lalu lintas.
  6. Melengkapi Keterangan perawatan Pemegang Polis di Rumah Sakit dengan :
    • Kwitansi Perawatan selama di Rumah Sakit
    • Copy resep obat dan infus
    • Copy resep alat-alat yang dipakai dan bahan medis selama perawatan
  7. Copy Polis dan pernyataan transaksi yang terakhir.
Persyaratan Pengajuan Klaim Total Permanent Dissability (TPD)

Pengajuan Klaim TPD harus melengkapi data-data sebagai berikut :

  1. Segera lapor ke PT . AXA Financial Indonesia dengan mengisi Formulir Tuntutan Ganti Rugi atas Kecelakaan (Paling lambat 60 hari dari tanggal Tertanggung dinyatakan menderita cacat tetap total).
  2. Fotocopy KTP Tertanggung, Pemegang Polis dan Ahli waris (yang masih berlaku).
  3. Polis asli dan pernyataan transaksi terakhir.
  4. Mengisi Surat Keterangan Kondisi Fisik Tertanggung adalah cacat tetap total yang berlanjut dan tidak dapat disembuhkan akibat kecelakaan atau penyakit (diisi ditandatangani oleh Dokter Ahli di Rumah Sakit yang merawat Tertanggung).
  5. Melampirkan semua hasil laboratorium dan pemeriksaan penunjang dalam membuat diagnosa.
  6. Surat Keterangan dari kepolisisan apabila mengalami Kecelakaan lalu lintas.
  7. Melengkapi Keterangan perawatan di Rumah Sakit dengan :
    • Kwitansi Perawatan selama di Rumah Sakit
    • Copy resep obat dan infus
    • Copy resep alat-alat yang dipakai dan bahan medis selama perawatan
Persyaratan Pengajuan Klaim Waiver Premium

Pengajuan Klaim Waiver Premium harus melengkapi data-data sebagai berikut :

  1. Segera lapor ke PT. AXA Financial Indonesia dengan mengisi Formulir Klaim Waiver Premium (Paling lambat 60 hari dari Tertanggung dinyatakan cacat tetap total).
  2. Fotocopy KTP Tertanggung, Pemegang Polis, Ahli waris (yang masih berlaku).
  3. Copy Polis dan Pernyataan transaksi terakhir.
  4. Mengisi Surat Keterangan Kondisi Fisik Tertanggung akibat Kecelakaan atau Penyakit (diisi dan ditandatangani oleh Dokter ahli di Rumah Sakit yang merawat Tertanggung).
  5. Dan melampirkan semua hasil laboratorium dan pemeriksaan penunjang untuk membuat diagnosa.
  6. Surat Keterangan dari Kepolisian apabila mengalami kecelakaan lalu lintas.
  7. Kwitansi asli selama perawatan di Rumah Sakit.
  8. Melengkapi Keterangan perawatan di Rumah Sakit dengan :
    • Kwitansi Perawatan selama di Rumah Sakit
    • Copy resep obat dan infus
    • Copy resep alat-alat yang dipakai dan bahan medis selama perawatan

Form Pengajuan Klaim

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s

%d blogger menyukai ini: